标题： 蛛网膜下腔出血的并发症及处理策略
内容：
一、血管痉挛和迟发性脑缺血的处理
（一）血管痉挛
脑血管造影检查发现有近 2/3 的 SAH 患者发生脑血管痉挛，约半数患者可以没有症状。血管痉挛常在动脉瘤破裂后3~4 d内出现，7~10 d达到高峰，14~21 d逐渐缓解。脑大动脉痉挛的严重程度与神经功能缺损严重程度呈正相关，微小的脑血管痉挛患者不但会出现临床症状，甚至会进展为脑梗死。脑血管造影是诊断脑血管痉挛的“金标准”。
（二）DCI（迟发性脑缺血）
DCI 通常被定义为一种局灶性神经功能缺损综合征，一直被认为是导致aSAH患者死亡和残疾的主要原因之一。DCI的主要病因是血管痉挛，此外，微循环痉挛、微血栓、皮质扩散去极化及脑自主调节障碍等因素亦被认为与 DCI 的发生有关。DCI可发生于近1/3的SAH患者，且好发于动脉瘤破裂后3~14 d。TCD对DCI具有较高预测价值。
（三）脑血管痉挛和DCI的处理
国内外大多数指南均推荐使用尼莫地平治疗血管痉挛以改善 aSAH 患者的预后（口服，60 mg，1 次/4 h，3周）。但使用尼莫地平后未在患者的血管造影中显示明确血管扩张效果，其改善预后的机制尚不清楚。其他钙离子拮抗剂如尼卡地平针对血管痉挛的防治无确切疗效。
既往治疗血管痉挛主要使用血液稀释、高血压、高血容量方法（3 H疗法），但进一步的观察发现等容量、高血压方法似乎更为有效。
推荐意见：
- 推荐使用尼莫地平以改善SAH的预后（Ⅰ级推荐，A级证据）。
- 建议维持体液平衡和正常循环血容量，以预防迟发性脑缺血（Ⅰ级推荐，B级证据）。
- 可采用TCD技术检测血管痉挛的发生（Ⅱ级推荐，B级证据）。
- 脑灌注成像有助于识别DCI的发生（Ⅱ级推荐，B级证据）。
二、aSAH相关性脑积水的管理
脑积水是 SAH常见的严重并发症，临床表现为急性颅内压增高、脑干受压、脑疝等，CT检查提示脑室系统阻塞的相关表现。根据脑积水的发病情况可分为急性脑积水（发病3 d）、亚急性脑积水（4~14 d）、慢性脑积水（2 周后）。
许多神经外科医生不推荐对急性脑积水患者立即采取脑室外引流治疗。但对脑积水仍应及时诊治，进展性脑积水可导致神经功能缺损、病情恶化甚至有脑疝形成的风险。
针对慢性aSAH相关性脑积水患者，临床上通常采用永久性分流术（包括脑室分流术、脑室腹膜分流术及椎管腹膜分流术等）进行治疗。该类手术主要适用于年龄较大、早期脑室扩大、脑室内出血、临床情况差的患者以及女性患者。
对于颅内压升高的患者，还可以使用渗透性脱水剂（如甘露醇、高渗盐水、甘油果糖等）治疗，同时血浆渗透压应维持在300~320 mOsm/kg。如果颅内压仍高于20 mmHg，可以使用止痛和镇静治疗，如异丙酚、依托咪酯、咪达唑仑、吗啡、阿芬他尼，或者使用神经肌肉阻滞剂治疗。
推荐意见：
- 对于aSAH伴发的急性症状性脑积水的患者可行脑脊液分流术（Ⅰ级推荐，B 级证据）。
- 应进行永久性脑脊液分流术来治疗aSAH导致的慢性症状性脑积水（Ⅰ级推荐，C级证据）。
